Pflege dementer Patienten auf einer geschlossenen Station [Archiv]

marmotte

18.03.2008, 10:31

Folgende Antwort habe ich heute vom DGGPP erhalten:

im Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt 1/2008 wird das neue Buch des
DGGPP-Mitgliedes Jan Woinar vorgestellt

Jan Wojnar
Es geht vor allem um Verständnis

„Eine entsprechende Betreuung vorausgesetzt, kann eine Demenz etwas
Wohltuendes sein. Ich möchte darauf nicht verzichten, ich möchte meine
Demenz genießen, künstliche Ernährung eingeschlossen.“ Diese
provozierenden Sätze sind von Dr. Jan Wojnar, Jahrgang 1944, dem Hamburger
Neurologen und Psychiater, der mehr als 50 Veröffentlichungen zum Thema
Demenz vorgelegt hat (das jüngste Werk: siehe Kasten). 1999 hatte der
damalige Leiter der ärztlichen Betreuung Demenzkranker bei der kommunalen
Einrichtung pflegen & wohnen seine Vorstellungen einer adäquaten
Demenzbetreuung (mit besonderem Vergütungssatz) durchgesetzt; getragen
wurde die „Gemeinsame Vereinbarung für die besondere stationäre
Dementenbetreuung“ von der Stadt Hamburg, verschiedenen Krankenkassen und
Wohlfahrtsverbänden. Anfangs wurden in insgesamt 16 Einrichtungen rund 340
Hamburger Demenzkranke nach seinem Konzept betreut. Inzwischen arbeiten 33
Hamburger Pflegeheime mit insgesamt maximal 750 Plätzen modifiziert, aber
weitgehend nach Wojnars Vorgaben.

Er hatte vorgesehen, das Selbstwertgefühl der Kranken zu erhalten. Die
Bewohner werden beispielsweise nicht gefüttert. Vielmehr bemühen sich die
Betreuer, ihnen beim gemeinsamen Essen wieder den Umgang mit Messer und
Gabeln beizubringen. Auch der Tagesablauf ist scheinbar ungeordnet: Die
Patienten stehen auf, wenn sie ausgeschlafen haben, sie gehen zu Bett,
wenn sie müde sind. In den Einrichtungen können sie ungehindert
umherwandern. Abgeschlossene Zimmer gibt es nicht. Wer sich ausruhen will,
darf sich hinlegen, egal wo. Jan Wojnars Motto: „So viel Freiheit wie
möglich, so viele Regeln wie nötig.“ Und: „Wir geben den Kranken nur dann
Medikamente, wenn wir erkennen, dass sie leiden, nicht weil sie stören.“
Der engagierte Arzt und Wissenschaftler selbst ist inzwischen aller Regeln
ledig: Nach seiner Verrentung ist er nach Südfrankreich entschwunden und
so gut wie nicht zu erreichen.

Erfolg
Zunächst war diese positive Entwicklung in Schleswig-Holstein,
Niedersachsen, Baden-Württemberg und Brandenburg aufgegriffen worden, in
der Hoffnung, dass künftig mehr Demente trotz Krankheit und Behinderung
würdevoll leben können. Inzwischen hat sich diese Art der Betreuung von
schwerstdementen Kranken in vielen Einrichtungen überall in Deutschland
durchgesetzt. In einer Studie zum Hamburger Modell hat das Zentralinstitut
für Seelische Gesundheit in Mannheim herausgefunden: Demenzkranke in der
besonderen Betreuung sind um ein Vielfaches häufiger in Kompetenz
fördernde Aktivitäten innerhalb und außerhalb der Einrichtung eingebunden;
sie zeigen signifikant mehr positive Gefühle wie Freude und Interesse; sie
sind seltener von freiheitseinschränkenden Maßnahmen betroffen, und sie
werden wesentlich häufiger und angemessener psychiatrisch behandelt.

Für die Entwicklung eines angemessenen fachlichen Milieus ist eine
engmaschige und kontinuierliche Begleitung der Betroffenen und des
Betreuungsteams durch einen gerontopsychiatrisch erfahrenen Arzt
unerlässlich. Im Vordergrund der medizinischen Aufgaben bei der Ver-
sorgung von Demenzkranken stehen: diagnostische Abklärung (bei
eingeschränkter Mitteilungsfähigkeit und häufig fehlender
Schmerzwahrnehmung) sowie die schonende Behandlung somatischer
Erkrankungen; Behandlung der kognitiven Störungen, Abgrenzung und
Behandlung der psychischen Störungen, Abgrenzung und Behandlung der
neurologischen Störungen.

Gegen generelle Forschung
Über seine besondere Einstellung zu Demenzkranken sprach Jan Wojnar kurz
vor seinem Rückzug ins freiwillige Exil vor dem Arbeitskreis
Interdisziplinäres Ethik-Seminar am Universitätsklinikum Eppendorf (UKE).
„Ich gehöre zu den Ärzten, die strikt gegen die Forschung mit nicht
einwilligungsfähigen Menschen sind.“ Solche Forschung führe zu einer
Verschlechterung des Zustandes beim Patienten, und sie sei nicht notwendig
für die Medikation oder die Linderung von somatischen Beschwerden.
Schließlich gebe es ausreichend Demenzkranke, die aufgrund des frühen
Stadiums ihrer Krankheit einem Forschungsvorhaben zustimmen könnten. Auch
seien sie im Stande, über Nebenwirkungen berichten zu können, „und sie
erschrecken beispielsweise nicht vor einer Blutabnahme oder der MRT“. Für
schwer Demenzkranke sei dies hingegen eine enorme Belastung. Jan Wojnar
erinnerte daran, dass die Krankheit progredient sei, also nützen frühe
Diagnostik und Forschung mehr als bei einem Schwerkranken, wo Unterschiede
nur noch marginal seien.

„Bedenken Sie zudem - die Auseinandersetzung mit diesen Fragen betrifft
jeden von uns, da wir alle höchstwahrscheinlich eine Demenz entwickeln
werden, sofern wir ein gewisses Alter erreichen.“ Erste Anzeichen sind
nach den Worten Wojnars sozialer Rückzug, Depressivität, Suizidalität,
Ängste und Reizbarkeit: „Alles dies merkt der Kranke! Erst danach kommt
die Phase, in der er nichts mehr merkt - wohl aber die Angehörigen.“ Es
gibt demnach die Faustregel: Ab einer mittelgradigen Demenz leidet der
Angehörige. Das Problem dabei: Die Kranken können nicht berichten, wie es
ihnen geht; sie sind zudem gestört bei der Wahrnehmung von Schmerzen.
Hingegen fühlen sie oft sich jung, gesund, leistungsfähig und unauffällig.
Daher lehnten sie auch alle ärztlichen Bemühungen meist ab. Dass sie auch
keine Nebenwirkungen von Medikamenten spüren, ist bekannt, und das, obwohl
diese ihre körperlichen Funktionen beeinträchtigen. Das gehe hin bis zum
Delir, nach den Worten von Jan Wojnar eine existenzielle Erschütterung,
bei der das Gefühl einer unbestimmten Bedrohung entstehe. Die Empfehlungen
des erfahrenen Arztes laufen demnach darauf hinaus: ärztliche Behandlung
und Apparatemedizin nur dann, wenn unbedingt nötig, keinesfalls aber zu
reinen Forschungszwecken.

Verständnis
Noch ein Hinweis: Bei uns sterben Demenzkranke, egal in welchem Stadium,
früher als nicht Erkrankte desselben Alters; die Ursachen: Verhungern,
Pneumonie, Belastungsstress. „In Skandinavien, wo sie besser betreut
werden, leben sie länger als nicht an Demenz Erkrankte! Dort ist die
Betreuung gut, es gibt keinen Stress und überhaupt nichts, was nicht nötig
ist.“ Generell bezweifelt Jan Wojnar die angeblich lauteren Absichten der
Pharmaindustrie. Daher solle die Forschung an Patienten ab einer
mittelschweren Demenz unterbunden werden, auch wenn vielleicht eine
Patientenverfügung vorliege.

Der Arzt Jan Wojnar stellt sich (und uns) aber auch die Frage, „ob Demenz
grundsätzlich als ein schweres Leiden der Betroffenen aufgefasst werden
muss, wie sie von den meisten Beobachtern wahrgenommen wird, oder eher
eine Befreiung vom Ballast des Alters und der Gebrechlichkeit bedeutet und
den Kranken neue Entfaltungsmöglichkeiten bietet“, so paradox das auch
klingen mag.

Bemüht darum, Verständnis zu wecken für die eigene Welt der Demenzkranken,
wie er das auch in seinem neuen Buch vermittelt, sagt Jan Wojnar: „Es gibt
keine Pauschallösung, kein Standardkonzept für den Umgang mit
Demenzkranken. Ich plädiere dafür, von Forderungen wie ‚bis zum Ende zu
Hause leben’ Abstand zu nehmen und stattdessen für jede Phase eine Lösung
zu finden.“ Viele Patienten seien in einem bestimmten Stadium so
verängstigt, dass sie sich nur in der Gruppe wohl fühlten, „und das ist zu
Hause nur schwer zu realisieren“.

Auch in diesem Satz geht es um Verständnis: „Demente leben ohne das
Gefühl, dass es zu Ende geht von Augenblick zu Augenblick - wir müssen
dafür sorgen, dass es schöne Augenblicke sind.“ (wl)

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Das Ziel des neuen Buchs von Jan Wojnar „Die Welt der Demenzkranken: Leben
im Augenblick“, Vinzentz Verlag, ISBN 978-3-87870-657-1, 28,80 Euro: Die
Wirklichkeit Demenzkranker zu ergründen. Im Vordergrund stehen dabei das Erleben der Betroffenen, die Ursache ihres Verhaltens und das Bild ihrer
eigenen Wirklichkeit. Aus dem Vorwort: „Demenzkranke Menschen können trotz aller Beeinträchtigungen gut und sogar vergnügt leben, wenn notwendige pflegerische Maßnahmen stressfrei durchgeführt werden und sie ausreichend (und ebenfalls stressfrei) ernährt werden. Beides gelingt, wenn die Betreuenden die krankheitsbedingten Veränderungen des Verhaltens und Erlebens seitens der Betroffenen verstehen und bereit sind, die fremde
innere Welt der Kranken zu akzeptieren und sie zu betreten.“

Cassiopaia

12.11.2008, 14:00

In meinem ersten Praxiseinsatz auf einer geschlossenen gerontopsychiatrischen Station habe ich als "therapeutische" Maßnahmen hauptsächlich Fixierung und Sedierung kennengelernt.

So, lieber spät als nie, Marmotte:D. Nun antworte ich dann doch mal auf deinen Beitrag.
Ich finde es sehr schade, aber leider nicht verwunderlich, daß du eine solche Erfahrung gemacht hast.
Ich arbeite seit über 7 Jahren auf einer geschlossenen gerontopsychiatrischen Station. Zum einen denke ich, hast du viele Kleinigkeiten, die unternommen werden nicht wahrnehmen können. Das ging mir die ersten Jahre(!!!) auf meiner Station zumindest so. Zum anderen ist die Kontinuität, mit der auf einer solchen Station therapeutisch gearbeitet wird/werden kann nicht sehr ausgeprägt.
Ich gehe jetzt einfach mal davon aus, daß alle Gerontopsychiatriestationen einander stark ähnlen (zumindest die geschlossenen)...
Bei uns ist ein wahnsinniges Auf und Ab an Pflegeaufwand (körperlich), ebenso wie die Krankheitsbilder sehr unterschiedlich, auch von der Häufigkeit, sind. Das macht Arbeiten nach therapeutischen Richtlinien oder Konzepten sehr schwierig. Zwar sind solche Stationen zeitweise reine Demenzstationen, dann kommen aber auch wieder Zeiten, in denen die Station voll belegt mit schizophrenen oder depressiven Patienten ist(und dann sind da noch viele andere, etwas weniger häufige Krankheitsbilder).
Wonach soll man da arbeiten? Ganz abgesehen davon...was gibt es denn für den stationären Gerontopsychiatrie-Akutbereich schon groß für therapeutische Ansätze?
Wir sind gerade dabei uns selbst ein Konzept zu erarbeiten, weil auch wir mit der von uns geleisteten Arbeit unzufrieden sind, aber inwieweit das realisierbar sein wird, werden wir erst sehen.
Was die Fixierung und Sedierung (was ja nichts anderes als medikamentöse Fixierung ist) anbelangt kann ich nur sagen: Es ist wahnsinnig abhängig vom anwesenden Pflegepersonal. Wir haben Zeiten auf unserer Station in der kein Patient fixiert wird und Zeiten in denen fast alle fixiert werden. Leider bist du nicht mehr auf dieser Station, sonst würde ich dich bitten, auch gegenüber den Schwestern die Fixierungen immer wieder in Frage zu stellen. Irgendwann werden auch diese wenigstens ein schlechtes Gewissen dabei haben:D. Hoffe ich zumindest...

Liebe Grüße,
Cassiopaia