Welchen Stellenwert hat die Pflegedokumentation

[Duria]

Hallo,

in unserem Team gab es kürzlich (bzw. auch immer mal wieder) die Diskussion über den Sinn, Zweck und Stellenwert der Pflegedokumentation.
Einige Kollegen meinen: "je weniger desto besser" damit einem keine rechtlichen Fallstricke gebunden werden können, zudem wird befürchtet, dass allzu lange Berichte (insbesondere von den therapeutischen Mitarbeitern) nicht gelesen werden.
Andere dokumentieren extrem detailliert, um die pflegerische Versorgung möglichst gut zu beschreiben und ein möglichst umfassendes Bild über das derzeitige Befinden der Patienten darzustellen.

Wie sind Eure Erfahrungen, Streitpunkte und Umgehensweisen?


LG Duria

[Oldtimer]

Hallo Duria,

bei uns im ambulanten Dienst ist die Pflegedoku sehr wichtig und hat einen hohen Stellenwert!
Da wir meistens nur 1/2 Stunde beim Kunden sind wird wirklich jede Kleinigkeit, die uns auffällt eingetragen, ob irgendwelche rote Stellen und Kratzer oder auch, das der Kunde etwas verweigert!
In den meisten Fällen kommt bei unseren Kunden noch der MDK zum Einstufen und die halten sich auch an die Doku, da wir den Verlauf des Kunden meistens anders sehen als die Angehörigen!
Die Doku ist ja auch eine Absicherung für uns und wenn es nur Kleinigkeiten sind die dokumentiert wurden!
Wenn bei der Übergabe mal etwas vergessen wurde, so ist es eine Leichtigkeit, dies nachzulesen, da wir ja immer alleine auf Tour sind.
Da bei uns in nächster Zeit auch der MDK zur Prüfung kommt, ist es ganz wichtig alles genau aufzuschreiben, da die einzelnen Mappen (vom MDK ausgewählt) sofort vorgelegt werden müssen und dies auch zur Benotung des ambulanten Dienstes führt
In Krankenhäusern wird es bestimmt etwas anders gehandhabt , aber für uns ist Pflegedoku das A und O

Liebe Grüße Oldtimer

[behid]

Hallo zusammen,

ich denke, dass vielerorts noch nicht umfassend genug dokumentiert wird.

Zumindest habe ich den Eindruck, dass dies im Stationären bereich so ist bzw. ich habe in den letzten 20 Jahren diese erfahrung gemacht. Häufig wird unsinnig dokumentiert (z.B. Kind hat noch nicht gepischt! Gepischt war ein Ausdruck einer Kollegin für einnässen) und nicht sachlich und verständlich genug. Wichtige Dinge werden häufig nur mündlich erwähnt und spätestens der übernächste Dienst bekommt es nicht mehr mit. Da ich noch nie eine Überprüfung der Dokumentation erlebt habe, wird es wohl nicht ernst genug genommen.

Das scheint mir im ambulantenn Bereich durch die MDK-Überprüfungen beiweitem besser zusein.

Dokumentation zu minimieren um sich evtl. rechtlich im sicheren Bereich zu bewegen...? Das geht eher nach hinten los. Das ist auch nicht gerade professionell.

Ich persönlich denke, dass man Dokumetation sicher noch erheblich verbessern könnte.

Gruß
Behid

[Michl]

Hallo,

ich hol mal paar Punkte aus der hintersten Ecke meines Gedächtnisses hervor:
- die Pflegedokumentation dient in erster Linie der Darstellung des Pflegeprozesses.
- Es soll jeder beteiligten Pflegekraft ermöglichen, sich schnell einen aktuellen Stand zu verschaffen.
- Es soll dem Patienten die Sicherheit geben, dass relevante Informationen über seine Pflege weitergegeben werden und nicht verloren gehen. Das kann auch Vertrauen schaffen, dass seine Probleme ernst genommen werden.
(Inwieweit PSY-Pat. alles dokumentiert haben möchten, halte ich mal außen vor)
- dient als Leistungs- und Qualitätsnachweis
- dient eben auch der rechtlichen Absicherung

In der Somatik sehe ich das große Problem, dass zwar Maßnahmen in großem Umfang dokumentiert werden, allerdings besteht kein Interesse an der Dokumentation des Pflegeprozesses. Das enttäuscht mich gerade von denen, die frisch von der Berufsfachschule kommen. Naja, eigentlich enttäuschen mich da alle...

Grüße
Michl

[Duria]

Hallo,

also insgesamt wird auf unserer Station schon gut dokumentiert. Der Pflegeprozess wird (überwiegend) deutlich, die Inhalte beziehen sich (meist) auf die Pflegediagnose/ Pflegeplanung und wenn man denn Zeit hat, die Berichte zu lesen, hat man meist einen guten Überblick. Diverse Pflegehandlungen, die standardmäßig durchgeführt werden, haben wir als Textbausteine in der EDV hinterlegt, die Durchführung brauchen wir nur mit einem "Klick" bestätigen.

Bei der Dokumentation psychiatrisch pflegerischer Verläufe wird es dann aber schon mal etwas ausführlicher, da sich die Dinge nicht immer so einfach beschreiben lassen und Beispiele von Verhaltensweisen/ Verhaltensänderungen o.ä. schriftlich dargelegt werden. Hier geraten dann auch oft die Mitarbeiter an ihre Grenzen, die sich bei den Formulierungen schwer tun ...

Ich höre aber auch immer mal wieder: "... jetzt schreib doch nicht so viel, das liest doch eh kein Mensch... " oder: " ... je allgemeiner die Pflegeberichte verfasst sind, desto weniger Angriffsfläche bieten sie rechtlich ..." oder aber: "... wir sitzen ja nur noch am PC und haben vor lauter Doku keine Zeit für die Patienten mehr ..." (in Zeiten zunehmend schwindender Zeitressourcen wird das wohl ein Dauerthema bleiben ...)

Es gibt in unserer Klinik ab und an Fortbildungen zum Thema "Dokumentation", die aber leider nicht so beliebt sind, warum auch immer ...
In der Psych. wären sicher Fortbildungen sinnvoll, in denen man lernt, wie man kurz und prägnant Dinge beschreiben und formulieren kann ...

Na ja ... bis dahin bedeutet es wohl "immerwährende Motivationsarbeit" zu leisten ...

LG Duria